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最新黄铯网址叶月奈穗2019 连载-帕金森病术前评估和手术适应证等 | 孟凡刚张建国
来源:未知发布时间:2020-07-22 12:54

(三)DBS手术时间窗的终点

(一)DBS手术适应证

5.近期服用抗血栓药物(如华法林、阿司匹林、氯吡格雷)。

综上所述,国际上DBS治疗PD的总体趋势:年龄方面从比较年轻的PD患者扩展到高龄PD患者,倾向于较年轻患者的原因是为了延长受益期疾病程度和时机。从较严重运动并发症的PD提前到仅有早期运动并发症PD,减少可能影响手术疗效的不利因素。DBS治疗PD的时间窗方面,可能合理的时间窗的起点——运动并发症的早期,在运动并发症的早期进行DBS治疗能使患者获益时间更长,有助于充分发挥DBS的长期疗效。终点——出现频繁跌倒、幻觉、痴呆等重要病程标志,如果过度推迟DBS,将临近上述终点,患者受益有限,风险增高。

但是对于早期应用DBS存在一些争议:患者没有接受过左旋多巴或最佳药物的规范治疗;诊断PD<5年;没有运动波动或刚刚出现运动波动症状;病程<5年并试图停药或减药;病程<5年并且存在轻微的异动症;患者希望DBS帮其继续目前的工作;病程<5年的患者想改善非运动症状。以上几种情况不建议行DBS手术治疗。因为病情较短,不能明确诊断PD,相当一部分帕金森叠加综合征的患者可能被误诊。并且DBS并不能延缓疾病的进展。过早的手术可能造成额外的费用。

原标题:连载-帕金森病术前评估和手术适应证等 | 孟凡刚张建国

(1)严重剂末现象

【手术适应证】

(4)开关现象

发病年龄是影响DBS手术时机的重要因素。发病年龄小的患者出现运动并发症较晚,从发病到出现频繁跌倒、幻觉、痴呆等的间隔长,故DBS时间窗较宽。发病年龄大的患者出现运动并发症早,进展快,从发病到出现频繁跌倒、幻觉、痴呆等的间隔短,故DBS治疗时间窗窄。PD的临床亚型也可以影响DBS手术时机。早发型PD出现运动并发症晚,痴呆、频繁跌倒、幻觉出现晚,故DBS时间窗宽;非早发型PD(TD、NTD)出现运动并发症早,痴呆、频繁跌倒、幻觉出现早,故DBS时间窗较窄;快速进展型PD运动障碍快速进展,快速出现跌倒、幻觉,通常10年内死亡,故DBS治疗时间窗较窄。

(2)年龄>75岁,一般情况良好,无手术禁忌证

Odekerken在2013年的一项随机对照研究中入组了128例患者,入组标准:①年龄≥18岁;②符合英国脑库PD诊断标准;③最大药物剂量治疗无效;④存在以下症状之一者:严重的症状波动最新黄铯网址叶月奈穗2019,异动症最新黄铯网址叶月奈穗2019,痛性肌张力障碍。

1.原发性PD(符合英国脑库诊断标准或中国PD诊断指南)

DBS治疗PD取得良好疗效的关键因素有很多最新黄铯网址叶月奈穗2019,包括:明确的PD诊断;正确的DBS靶点的选择和精确的电极置放;合适的DBS调控参数的组合;合理的治疗PD的药物联合治疗以及恰当的DBS手术的时机。手术时机尤为重要。

(5)肌张力障碍

术前评估首先要在明确手术适应证、排除手术禁忌证的前提下(详见下文)最新黄铯网址叶月奈穗2019,充分术前沟通(适应证、禁忌证、可能疗效和潜在的风险、费用、更换电池、术后开机)后最新黄铯网址叶月奈穗2019,确认患者及家属是否同意手术。其次做好术前检查:近期头MRI或头CT检查以及常规化验检查:血常规 血型、凝血象、血生化全套、传染病筛查、心电图、胸片、超声心动图等。与神经外科医生进行术前讨论及术前小结。再者做好术前准备:神经外科签署知情同意书;皮试最新黄铯网址叶月奈穗2019,抗生素备用;备皮(剃头)、术前禁食水;术前12 小时停用治疗PD的药物最新黄铯网址叶月奈穗2019,患者术中应处于关期状态。

《神经调控技术与应用》

2013年最新黄铯网址叶月奈穗2019,欧洲神经病协会联盟(EFNS)建议对于出现下列情况的PD患者进行DBS:主要是药物治疗不理想和存在运动并发症的PD患者;严重的剂末现象和症状波动的患者;开-关现象(不可预测的运动波动);异动(剂峰异动和双相异动);痛性肌张力障碍以及药物难治性震颤的PD患者。因此根据指南最新黄铯网址叶月奈穗2019,目前对DBS手术时机的共识为进展期PD并且存在功能障碍性运动并发症的患者。

(冯涛李芳菲王展)

那么DBS治疗PD的时间窗是什么?应用DBS治疗时间窗的终点较为统一最新黄铯网址叶月奈穗2019,即出现中轴症状最新黄铯网址叶月奈穗2019,如平衡障碍、吞咽及构音障碍最新黄铯网址叶月奈穗2019,以及认知障碍、精神异常。频繁跌倒、视幻觉、严重认知障碍等重要标志提示DBS的时机可能过晚。PD患者出现上述标志性临床事件到临终的平均时间3~5年最新黄铯网址叶月奈穗2019,这些事件再到临终的时间方面没有显著差异最新黄铯网址叶月奈穗2019,在没有运动波动、轻度运动波动和中、重度运动波动的PD患者之间没有明确的差异。且上述一个临床事件的出现往往预示另一个临床事件的出现最新黄铯网址叶月奈穗2019,且这些症状的存在往往可能提示为不典型帕金森综合征。这些是DBS难以改善的。这些症状甚至在DBS术后可能加剧。

我国著名的功能神经外科学术带头人,主要从事功能神经外科的基础研究和临床工作。二十余年的神经外科生涯中,他成功实施了5000余例神经外科手术,其中癫痫手术就达3000余例,脑深部电刺激手术600余例。

(1)UPDRSIII评分改善>30%(左旋多巴200mg)

张建国 教授 教授,主任医师,博士生导师,首都医科大学附属北京天坛医院功能神经外科主任;北京市神经外科研究所功能神经外科研究室主任;中华医学会功能神经外科学组主任委员。

4.影响手术或麻醉的其他系统疾病;

Deuschl等人早在2006年就发表了相关研究,他们入组了156例患者,其中78例接受了DBS手术。入组标准:①年龄<75岁;②英国脑库PD诊断标准至少5年以上;③存在严重的运动波动及异动症等运动并发症。排除标准:精神疾病、认知障碍以及脑部手术史的患者。其基线临床特点:平均年龄(60.5±7.4)岁,平均多巴胺药物应用病程(13.0±5.8)年,平均左旋多巴等效剂量(1176±517)mg/d,UPDRS III关期(48.0±12.3)分,开期(18.9±9.3)分。

(四)DBS手术时机的影响因素

以上研究表明,DBS手术对于中晚期存在运动并发症的PD患者是有益的,DBS植入时机在平均年龄60岁,平均病程12年。但是在时间窗内选择植入时机越晚的患者,其术后并发症和副作用越多见,死亡率更高。Meta分析显示PD病程6.9~14.3年,DBS疗效可过10年。在有限的剩余病程中能否让PD患者充分受益于治疗?在剩余的病程中充分受益于DBS治疗,过度推迟DBS时机可能“浪费”了DBS有效期,患者部分丧失了受益期,适当提前DBS时机使得患者在有限的病程中充分受益于DBS的长期疗效。

对于DBS开始应用的时间窗起点目前没有统一的定论。目前国际上有7个关于DBS的随机对照研究,其中5个研究的入选标准是针对中晚期PD患者:

Follett等人在2010年发表了一项299例的研究,入组标准:①符合散发性PD的诊断标准;②H-Y分期≥2期;③存在药物治疗无效的运动症状波动及异动症;④每日关期时间≥3小时;⑤药物治疗无效大于1个月。其基线临床特点:平均年龄(61.9±8.7)岁,其中≥70岁的占1/5,平均病程为(11.1±5.0)年,UPDRS Ⅲ关期(43.0±15.0)分,H-Y关期(3.4±0.9)。

5. 年龄:符合以下一条

近期,EARLYSTIM研究将选择手术患者的时间提前到平均接受药物治疗7.5年后,并且在其刚刚出现运动并发症。入组标准:①年龄18~60岁;②多巴胺能药物对UPDRS运动评分改善率≥50%;②病程≥4年;③开期H-Y<3期;④运动波动或者异动症≤3年(但对运动并发症的程度没有要求);⑤关期UPDRS日常生活能力评分≥6分(日常生活能力轻度到中度障碍)。排除标准:①痴呆(Mattis痴呆量表评分≤130分);②自杀倾向(Beck抑郁量表≥25分);③急性神经症或精神障碍;④病程<4年(因为这个病程内不典型帕金森的表现可能尚未充分表现)。该研究入组患者的临床基线特点为平均年龄52.6岁,平均病程7.5年,异动症发生比例84/124,运动波动发生比例111/124,左旋多巴等效日剂量为(918.8±412.5)mg。

2.抑郁症(根据中国诊断标准,如DSM-Ⅳ等)或严重神经精神疾病;

1.严重认知障碍,MMSE低于临界值(开期评测,年龄及教育程度校正后)或CDR≥1,或符合中国痴呆诊断标准;

(2)功能障碍性异动

【手术禁忌证】

(6)由于药物不良反应无法服用相关药物

这个研究结果提示,国外接受DBS植入的时机已经从长期病程的患者提前到出现运动并发症的早期。在专业医师团队对患者的利弊作出充分的衡量之后,慎重地选择病程较为早期的刚出现运动并发症的PD患者行DBS手术是可以获益的。运动并发症早期进行DBS手术,其平衡障碍、构音障碍、认知障碍等方面尚不严重,DBS对这些方面的潜在风险可能较低。此时可比较充分地发挥DBS的长期疗效。DBS治疗在改善运动症状和运动并发症的同时,有望减少LD剂量(主要是STN-DBS),降低了药物对于运动并发症的影响。对于新发PD的随访研究发现,3年和5年后分别有26%和28%患者合并痴呆。严格筛选的流行病学队列中,PD合并痴呆患者的8年累积患病率达到78%。15年后48%的PD患者合并痴呆,36%合并MCI,只有15%没有认知障碍。延迟DBS手术时机,可出现更多比例的PD患者痴呆,使得可能受益于DBS的患者比例降低,丧失手术时机。

往期内容:

【术前评估】

【手术时间窗】

国外研究发现运动并发症严重时可能服用左旋多巴(LD)药物后开期不再明确和显著,导致冻结步态、平衡障碍、吞咽和构音障碍显著,这些LD无效的症状,DBS也无效甚至可能加重。且患者神经精神方面症状日趋严重,大多数PD患者合并轻度认知障碍(MCI),并从MCI向痴呆发展,故抑郁症、焦虑症严重,自杀倾向或者术后可能出现自杀倾向,影响术中配合和术后疗效。这时就不再是适当的手术时机,故过度的延迟可能贻误好的DBS治疗时间窗。

第二章 帕金森病

3. 急性左旋多巴药物反应良好,存在下列情况之一者:

Okun在2012年也发表了类似研究,他们入组了136例患者,入组标准:①18~80岁之间;②PD诊断至少5年以上;③每日关期的时间≥6小时;④存在中、重度的异动症。

(二)DBS手术时间窗的起点

(2)病程与病情严重程度不符,但排除其他帕金森综合征

主编简介:

(1)年龄18~75岁

孟凡刚 教授首都医科大学附属北京天坛医院功能神经外科副主任;主任医师,教授,博士研究生导师,全国优秀科技工作者,北京科技人才研究会理事,中国医师协会神经调控专业委员会委员,北京市卫生系统高层次人才,北京市卫生系统十百千人才,获茅以升科学技术奖、北京青年科技奖、王忠诚中国神经外科医师奖,擅长功能神经外科疾病(帕金森病、癫痫、面肌痉挛、三叉神经痛)的外科治疗,主编《神经调控技术与应用》一书。

展开全文

精华连载 第7期

第一节疾病基础知识 二、PD术前评估、手术适应证、禁忌证、手术时间窗

连载-神经调控的靶点定位方法 | 第6期

(2)UPDRSIII评分改善在20%~30%之间,但合并严重震颤

(3)药物难治性震颤

3.有自杀倾向;

Francem筛选了2002~2005年间的中晚期PD患者,入组标准:①原发性PD;②对左旋多巴有反应性;③关期H-Y≥2级;④药物治疗下持续功能障碍性运动波动和异动,每天严重运动障碍3小时以上;⑤稳定药物治疗1个月以上;⑥年龄≥21岁。排除标准:①不典型PDS;②以往进行过PD外科手术;③目前药物滥用或者酗酒;④痴呆;⑤妊娠;⑥MMSE<24。受试者基本临床特征:平均年龄(62.4±8.8)岁,年龄≥70岁的比例为31%,服用治疗PD的药物时间(10.8±5.4)年;运动障碍程度关期H-Y分级3.4±0.9,UPDRS Ⅲ关期(43.0±13.5)分,UPDRS Ⅲ开期(22.6±12.6)分,每日开期时间无功能障碍性异动的开期时间(6.4±2.7)h/d,有功能障碍性异动的开期时间(4.4±3.1)h/d,关期时间(5.9±2.6)h/d,左旋多巴等效剂量(1281±521)mg/d。

(1)病程>5年

Williams等人入组了2000~2006年间366例患者,其中183例接受了DBS治疗,其余患者接受了最好的药物治疗。DBS手术患者基线临床特点:平均年龄59岁,平均病程11.5年,UPDRS Ⅲ关期(47.6±14.0)分,开期(18.9±11.4)分。

神外前沿讯,由人民卫生出版社出版,首都医科大学附属北京天坛医院功能神经外科主任张建国教授、副主任孟凡刚教授主编的《神经调控技术与应用》一书,是我国第一部神经调控技术领域专著。《神外前沿》获作者及出版方许可,摘编本书部分精华部分,内容如下:

2.优化药物治疗后,仍存在下列情况之一者:

4. 病程

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